第一節 黃疸

黃疸是由于感受濕熱疫毒等外邪，導致濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調，膽液不循常道，隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現的一種肝膽病證。

黃疸為臨床常見病證之一，男女老少皆可罹患，但以青壯年居多。歷代醫家對本病均很重視，古代醫籍多有記述，現代研究也有長足進步，中醫藥治療本病有較好療效，對其中某些證候具有明顯的優勢。

《內經》已有黃疽之名，并對黃疽的病因、病機、癥狀等都有了初步的認識，如《素問·平人氣象論篇》云：“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者曰黃疸�！薄端貑�，六元正紀大論篇》云：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為朋腫�！薄鹅`樞·經脈》云：“是主脾所生病者，·，…—黃疽，不能臥�！薄督饏T要略》將黃疸立為專篇論述，并將其分為黃疸、谷疽、酒疸、女勞疸和黑疽等五疸�！秱�寒論》還提出了陽明發黃和太陰發黃，說明當時已認識到黃疸可由外感、飲食和正虛引起，病機有濕熱，瘀熱在里，寒濕在里，相關的臟腑有脾胄腎等，并較詳細的記載了黃疸的臨床表現，創制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑，體現了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法，這些治法和方劑仍為今天所喜用，表明漢代對黃疽的辨證論治已有了較高的水平�！吨T病源候論·黃病諸候》提出了一種卒然發黃，命在頃刻的“急黃”�！杜_秘要·溫病及黃疽》引《必效》曰：“每夜小便中浸白帛片，取色退為驗�！弊钤缬脤嶒灆z測的比色法來判斷治療后黃疽病情的進退。宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疽的“陽證”外，還特設《陰黃證篇》，并首創用溫熱藥治療陰黃。

元代羅天益所著《衛生寶鑒·發黃》總結了前人的經驗，進一步明確濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃，將陽黃和陰黃的辨證論治系統化，執簡馭繁，對臨床實踐指導意義較大，至今仍被采用�！毒霸廊珪�·黃疸》中載有疽黃證，認為其發病與“膽液泄”有關，提示了黃疸與膽液的關系�！峨s病源流犀燭·諸疽源流》認識到了黃疸的傳染性及其嚴重性：“又有天行疫癘，以致發黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急�！�

本病與西醫所述黃疸意義相同，大體相當于西醫學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統腫瘤，以及出現黃疸的敗血癥等，若以黃疸為主要表現者，均可參照本節辨證論治。

【病因病機】

黃疽的病因主要有外感時邪，飲食所傷，脾胃虛弱及肝膽結石、積塊瘀阻等，其發病往往是內外因相因為患。

1．外感時邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時邪自口而人，蘊結于中焦，脾胃運化失常，濕熱熏蒸于脾胃，累及肝膽，以致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，外溢肌膚，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。若疫毒較重者，則可傷及營血，內陷心包，發為急黃。

2．飲食所傷饑飽失�；蚴染七^度，皆能損傷脾胃，以致運化功能失職，濕濁內生，隨脾胃陰陽盛衰或從熱化或從寒化，熏蒸或阻滯于脾胃肝膽，致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚而發黃。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，……身體盡黃，名曰谷疸�！�

3．脾胃虛弱素體脾胃虛弱，或勞倦過度，脾傷失運，氣血虧虛，久之肝失所養，疏泄失職，而致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，發為黃疸。若素體脾陽不足，病后脾陽受傷，濕由內生而從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液受阻，致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，也可發為黃疽。

此外，肝膽結石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢，也可引起黃疽。

黃疸的發病，從病邪來說，主要是濕濁之邪，故《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“黃家所得，從濕得之”的論斷；從臟腑病位來看，不外脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的發病是由于內外之濕阻滯于脾胃肝膽，導致脾胃運化功能失常，肝失疏泄，或結石、積塊瘀阻膽道，．膽液不循常道，隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關，中陽偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發為陽黃；中陽不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時邪疫毒所致，也與脾胃陽氣盛衰相關。不過，正如《丹溪心法·疸》所言：“疸不用分其五，同是濕熱�！迸R床以濕從熱化的陽黃居多。陽黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉化，陽黃日久，熱泄濕留，或過用寒涼之劑，損傷脾陽，則濕從寒化而轉為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發為陽黃。

【臨床表現】

本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃，其中以目黃為主要特征�；疾〕跗�，目黃、身黃不一定出現，而以惡寒發熱，食欲不振，惡心嘔吐，腹脹腸鳴，肢體困重等類似感冒的癥狀為主，三五日后，才逐漸出現目黃，隨之出現尿黃與身黃。亦有先出現脅肋劇痛，然后發黃者。病程或長或短。發黃程度或淺或深，其色或鮮明或晦暗，急黃者，其色甚則如金。急黃患者還可出現壯熱神昏，衄血吐血等癥。常有飲食不節，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史。

【診斷】

1．以目黃、身黃、小便黃為主癥，其中目黃為必具的癥狀。

2．常伴脘腹脹滿，納呆嘔惡，脅痛，肢體困重等癥。

3．常有飲食不節，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史，以及過度疲勞等誘因。

4．血清總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血清丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶，以及B超、CT、膽囊造影等檢查，有助于診斷與鑒別診斷。

【鑒別診斷】

1．萎黃黃疽與萎黃均有身黃，故需鑒別。黃疸的病因為感受時邪，飲食所傷，脾胃虛弱，砂石、積塊瘀阻等；萎黃的病因為大失血，久病脾虛等。黃疸的病機是濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調，膽液不循常道，隨血泛溢；萎黃的病機是脾虛不能化生氣血，或失血過多，致氣血虧虛，肌膚失養。黃疽以目黃、身黃、小便黃為特征；萎黃以身面發黃且干萎無澤為特征，雙目和小便不黃，伴有明顯的氣血虧虛證候，如眩暈耳鳴，心悸少寐等。二者的鑒別以目黃的有無為要點。

2．黃胖黃胖多與蟲證有關，諸蟲尤其是鉤蟲居于腸內，久之耗傷氣血，脾虛生濕，致肌膚失養，水濕漸停，而引起面部腫胖色黃，身黃帶白，但眼目不黃�！峨s病源流犀燭·諸疽源流黃胖》對此論述頗詳：“黃胖宿病也，與黃疽暴病不同。蓋黃疸眼目皆黃，無腫狀；黃胖多腫，色黃中帶白，眼目如故，或洋洋少神。雖病根都發于脾，然黃疸則由脾經濕熱郁蒸而成；黃胖則濕熱未甚，多蟲與食積所致，必吐黃水，毛發皆直，或好食生米茶葉土炭之類�！倍�者的鑒別也以目黃的有無為要點。

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