第一節 水腫

水腫是指因感受外邪，飲食失調，或勞倦過度等，使肺失宣降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導致體內水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證�！�

本病證發病率較高，中醫藥治療具有良好的療效。

本病在《內經》中稱為“水”，并根據不同癥狀分為風水、石水、涌水�！鹅`樞，水脹》篇對其癥狀作了詳細的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也�！敝疗浒l病原因，《素問·水熱穴論篇》指出：“故其本在腎，其末在肺�！薄端貑枴ぶ琳嬉�大論篇》又指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾�！笨梢娫凇秲冉洝窌r代，對水腫病已有了較明確的認識�！督饏T要略》稱本病為“水氣”，按病因、病證分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五類。又根據五臟證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水。至元代《丹溪心法·水腫》才將水腫分為陰水和陽水兩大類，指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。這一分類方法至今對指導臨床辨證仍有重要意義。明代《醫學入門·雜病分類·水腫》提出瘡痍可以引起水腫，并記載了“膿瘡搽藥，愈后發腫”的現象，清代《證治匯補·水腫》歸納總結了前賢關于水腫的治法，認為治水腫之法，“宜調中健脾，脾氣實，自能升降運行，則水濕自除，此治其本也�！蓖瑫r又列舉了水腫的分治六法：·治分陰陽、治分汗滲、濕熱宜清、寒濕宜溫、陰虛宜補、邪實當攻。分別為完善水腫的病因學說和辨證論治作出了各自的貢獻。

西醫學中的急慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，充血性心力衰竭，內分泌失調，以及營養障礙等疾病出現的水腫，可參考本節進行辨證論治。

【病因病機】

人體水液的運行，有賴于氣的推動，即有賴于脾氣的升化轉輸，肺氣的宣降通調，心氣的推動，腎氣的蒸化開合。這些臟腑功能正常，則三焦發揮決瀆作用，膀胱氣化暢行，小便通利，可維持正常的水液代謝。。反之，若因外感風寒濕熱之邪，水濕浸漬，瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等導致上述臟腑功能失調，三焦決瀆失司，膀胱氣化不利，體內水液潴留，泛濫肌膚，即可發為水腫。

1．風邪外襲，肺失通調風邪外襲，內舍于肺，肺失宣降通調，上則津液不能宣發外達以營養肌膚，下則不能通調水道而將津液的代謝廢物變化為尿，以致風遏水阻，風水相搏，水液潴留體內，泛濫肌膚，發為水腫。

2．濕毒浸淫，內歸肺脾肺主皮毛，脾主肌肉。癰瘍瘡毒生于肌膚，未能清解而內歸肺脾，脾傷不能升津，肺傷失于宣降，以致水液潴留體內，泛濫肌膚，發為水腫�！稘�生方·水腫》謂：“又有年少，血熱生瘡，變為腫滿，煩渴，小便少，此為熱腫�！�

3．水濕浸潰，脾氣受困脾喜燥而惡濕。久居濕地，或冒雨涉水，水濕之氣內侵；或平素飲食不節，過食生冷，均可使脾為濕困，而失其運化之職，致水濕停聚不行，潴留體內，泛濫肌膚，發為水腫。

4．濕熱內盛，三焦壅滯“三焦者，決瀆之官，水道出焉�！睗駸醿惹�，久羈不化；或濕郁化熱，濕熱內盛，使中焦脾胃失其升清降濁之能，三焦為之壅滯，水道不通，以致水液潴留體內，泛濫肌膚，發為水腫。

5．飲食勞倦，傷及脾胃飲食失調，或勞倦過度，或久病傷脾，脾氣受損，運化失司，水液代謝失常，引起水液潴留體內，泛濫肌膚，而成水腫。

6．腎氣虛衰，氣化失�！澳I者水臟，主津液�！鄙�育不節，房勞過度，或久病傷腎，以致腎氣虛衰，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開合不利，引起水液潴留體內，泛濫肌膚，而成水腫。

上述各種病因，有單一致病者，亦有兼雜而致病者，從而使病情趨于復雜。本病的病位在肺、脾、腎三臟，與心有密切關系�；�本病機是肺失宣降通調，脾失轉輸，腎失開合，膀胱氣化失常，導致體內水液潴留，泛濫肌膚。在發病機理上，肺、脾、腎三臟相互聯系，相互影響，如肺脾之病水腫，久必及腎，導致腎虛而使水腫加重；腎陽虛衰，火不暖土，則脾陽也虛，土不制水，則使水腫更甚；腎虛水泛，上逆犯肺，則肺氣不降，失其宣降通調之功能，而加重水腫。因外邪、瘡毒、濕熱所致的水腫，病位多在肺脾；因內傷所致的水腫，病位多在脾腎。因此，肺脾腎三臟與水腫的發病，是以腎為本，以肺為標，而以脾為制水之臟，誠如《景岳全書·腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，：腎虛則水無所主而妄行�！�

此外，瘀血阻滯，三焦水道不利，往往使水腫頑固難愈。

【臨床表現】

水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，也有的水腫先從下肢足脛開始，然后及于全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，或皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥。如腫勢嚴重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥，唇黑，缺盆子，臍突、背平等癥。

【診斷】

1．水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，也有先從下肢足脛開始，然后及于全身者。輕者僅眼瞼或足脛浮腫；重者全身皆腫，腫處按之凹陷，其凹陷或快或慢皆可恢復。如腫勢嚴重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥等癥。

2．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜，感受外邪，以及久病體虛的病史。

3．尿常規、24小時尿蛋白定量、血常規、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測定、腎臟B超等實驗室檢查，有助于診斷和鑒別診斷。

【鑒別診斷】

鼓脹水腫病是指表現為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證，嚴重的水腫病人也可出現胸水和腹水；鼓脹以腹水為主，但也可出現四肢，甚則全身浮腫，因此本病需與鼓脹病鑒別。

鼓脹的病因主要是酒食不節，情志所傷，久病黃疽、積證，血吸蟲侵襲，勞倦過度，脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現腹部脹大，病情較重時才出現下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。

水腫的病因主要是外感風寒濕熱之邪，水濕浸漬，瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等。病機主要是肺失宣降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導致體內水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現四肢及全身浮腫，病情嚴重時才出現腹部脹大，而腹壁無青筋暴露。

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