第二節 淋證

淋證是指因飲食勞倦、濕熱侵襲而致的以腎虛，膀胱濕熱，氣化失司為主要病機，以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現的一類病證。

淋證為臨床常見病，中醫藥治療類屬淋證的尿路結石和腎盂腎炎均有較好的療效。

淋之名稱，始見于《內經》，《素問·六元正紀大論篇》稱為“淋悶”，并有“甚則淋”，“其病淋”等的記載�！督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證并治》稱“淋秘”，該篇并指出淋秘為“熱在下焦”�！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》描述了淋證的癥狀：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中�！彼宕�《諸病源候論·淋病諸候》對本病的病機作了詳細的論述，并將本病的病位及發病機理作了高度明確的概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也�！�

巢氏這種以腎虛為本，以膀胱熱為標的病機理論，已為后世所宗。金元時期《丹溪心法·淋》強調淋證主要由熱邪所致：“淋有五，皆屬乎熱”。明代《景岳全書·淋濁》在認同“淋之初病，則無不由乎熱劇”的同時，提出“久服寒涼”，“淋久不止”有“中氣下陷和命門不固之證”，并提出治療時“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者溫補命門”，對淋證病因病機的認識更為全面，治療方法也較為完善。歷代醫家對淋證的分類進行了探索，《中藏經》首先將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，為淋證臨床分類的雛形�！吨T病源候論·淋病諸候》把淋證分為石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種，而以“諸淋”統之�！秱浼鼻Ы鹨�方·淋閉》提出“五淋”之名，《外臺秘要·淋并大小便難病》具體指出五淋的內容：“《集驗》論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也�！爆F代臨床仍沿用五淋之名，但有以氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋為五淋者，亦有以熱淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋為五淋者。按臨床實際，熱淋、氣淋均屬常見，故本節擬分為熱淋、氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋六淋進行論治。

西醫學的泌尿系感染、泌尿系結石、泌尿系腫瘤、乳糜尿等，當臨床表現為淋證時，可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

1．膀胱濕熱多食辛熱肥甘之品，或嗜酒過度，釀成濕熱，下注膀胱，或下陰不潔，濕熱穢濁毒邪侵入膀胱，釀成濕熱，或肝膽濕熱下注皆可使濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利，發為熱淋；若灼傷脈絡，迫血妄行，血隨尿出，則發為血淋；若濕熱久蘊，煎熬尿液，日積月累，結成砂石，則發為石淋；若濕熱蘊結，膀胱氣化不利，不能分清別濁，脂液隨小便而出，則發為膏淋。

2．肝郁氣滯惱怒傷肝，肝失疏泄，或氣滯不會，郁于下焦，致肝氣郁結，膀胱氣化不利，發為氣淋。

3．脾腎虧虛久淋不愈，濕熱耗傷正氣，或勞累過度，房室不節，或年老，久病，體弱，皆可致脾腎虧虛。脾虛而中氣不足，氣虛下陷，則發為氣淋；若腎虛而下元不固，腎失固攝，不能制約脂液，脂液下注，隨尿而出，則發為膏淋；若腎虛而陰虛火旺，火熱灼傷脈絡，血隨尿出，則發為血淋；病久傷正，遇勞即發者，則為勞淋。

“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也�！绷茏C的病位在腎與膀胱，且與肝脾有關。其病機主要是腎虛，膀胱濕熱，氣化失司。腎與膀胱相表里，腎氣的盛衰，直接影響膀胱的氣化與開合。淋證日久不愈，熱傷陰，濕傷陽，易致腎虛；腎虛日久，濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱，引起淋證的反復發作。因此，腎虛與膀胱濕熱在淋證的發生、發展及病機轉化中具有重要的意義。淋證有虛有實，初病多實，久病多虛，初病體弱及久病患者，亦可虛實并見。實證多在膀胱和肝，虛證多在腎和脾。

【臨床表現】

淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為基本特征。其起病或急或緩，其病程或長或短，長者久淋不已，時作時止，遇勞即發。小便頻急者每日小便可達數十次，而每次尿量較少，或伴有發熱，小便熱赤；或小便排出砂石，排尿時尿流中斷，腰腹絞痛難忍；或尿中帶血或夾有血塊；或小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏，種種不一。病久或反復發作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等癥。

【診斷】

1．具有淋證的小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹等基本臨床特征。尚可有各種淋證各自的特征。

2．病久或反復發作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等癥。

3．多見于已婚女性，每因勞累過度，情志變化，感受外邪而誘發。

4．結合有關檢查，如尿常規、尿細菌培養、X線腹部攝片、腎盂造影、雙腎及膀胱B超、膀胱鏡等，可明確診斷。

【鑒別診斷】

1．癃閉癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，甚則小便閉塞不通為臨床特征。淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。其中小便短澀量少，排尿困難與癃閉相似，但癃閉排尿時不痛，每日小便總量遠遠低于正常，甚至無尿排出；而淋證排尿時疼痛，每日小便總量基本正常。

2．尿血血淋和尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至尿出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍�！兜は�心法·淋》曰：“痛者為血淋，不痛者為尿血�！惫室话銓⑼凑叻Q為血淋，不痛者稱為尿血。

3．尿濁淋證的小便渾濁需與尿濁相鑒別。尿濁雖然小便渾濁，白如泔漿，與膏淋相似，但排尿時尿出自如，無疼痛滯澀感，與淋證不同。以有無疼痛為鑒別要點。

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