第四節 關格

關格是指由于脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪犯胃而致的以小便不通與嘔吐并見為臨床特征的一種危重病證。本病多由水腫、癃閉、淋證等病證發展而來。

關格之名，始見于《內經》，但其論述的關格，一是指脈象，一是指病理，均非指病證，后張仲景在《傷寒論》中正式作為病名提出，該書《平脈法》篇曰：“關則不得小便，格則吐逆�！闭J為關格是以小便不通和嘔吐為主證的疾病，屬于危重證候。近年來，在辨證論治的基礎上應用歷代治療關格的通腑降濁法治療尿毒癥，取得了一定的療效。

本節所論關格，主要是指小便不通并見嘔吐者，至于大便不通兼有嘔吐，古時亦稱關格，但不屬本節討論的范圍。西醫學中泌尿系統疾病引起的慢性腎功能不全，可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

水腫、癃閉、淋證等病證，在反復感邪、飲食勞倦等因素作用下，或失治誤治，使其反復發作，遷延不愈，以致脾腎陰陽衰憊，氣化不行，濕濁毒邪內蘊，氣不化水，腎關不開，則小便不通；濕濁毒邪上逆犯胃，則嘔吐，遂發為關格。脾腎陰陽衰憊是本，濕濁毒邪內蘊是標，故本病病理表現為本虛標實。在本病病變過程中，濕濁內阻中焦，脾胃升降失司，可致腹瀉或便秘；濕濁毒邪外溢肌膚，可致皮膚瘙癢，或有霜樣析出；濕濁毒邪上熏，可致口中臭穢，或有尿味，舌苔厚膩；濕濁上蒙清竅，可致昏睡或神識不清。隨人體稟賦素質的差異，濕濁毒邪在體內又有寒化和熱化的不同，寒化則表現為寒濁上犯的證候，熱化則表現為濕熱內蘊的證候。隨著病情的發展，正虛不復，可由虛致損。由于陰陽互根，陽損可以及陰。又因五臟相關，腎病可以累及他臟。腎病及肝，肝腎陰虛，虛風內動，可致手足搐搦，甚至抽搐；腎病及心，邪陷心包，可致胸悶心悸，或心前區痛，甚則神志昏迷；腎病及肺，可致咳喘，胸悶，氣短難續，不能平臥。

綜上所述，關格的病機往往表現為本虛標實，寒熱錯雜，病位以腎為主，腎、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病機為脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃。由于標實與·本虛之間可以互相影響，使病情不斷惡化，因而最終可因正不勝邪，發生內閉外脫，陰竭陽亡的極危之候。

【臨床表現】

小便不通名曰關，嘔吐不止名曰格，關格的臨床表現以小便不通與嘔吐并見為主癥。小便不通發生在前，嘔吐出現在后，嘔吐出現后則表現為小便不通與嘔吐并見的證候。但在其；病程中，兼癥甚為復雜，可歸納為兩個階段：

1．前期階段在具有水腫、淋證、癃閉等腎病病史及原有疾病癥狀；的基礎上，出現面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，四肢不溫，腰脊酸痛，或伴水腫，尿量明顯減少，頭痛不寐，食欲不振，晨起惡心，偶有嘔吐，舌質淡胖，伴有齒印，苔薄白或薄膩，脈沉細或細弱。本階段以脾腎陽虛為主，但也有部分病人見有頭暈眼花，舌質偏紅，脈細數等陰虛征象。

2．后期階段前期階段癥狀不斷加重，也有一部分關格病前期階段癥狀并不明顯，在重感外邪、手術等因素作用下，可突然出現關格的后期階段癥狀。癥見惡心嘔吐頻作，口中穢臭或有尿味，或腹瀉，一日數次至十多次不等，便秘，肌膚干燥，甚則肌膚甲錯，瘙癢不堪，或皮膚有霜樣析出，呼吸緩慢而深，咳喘氣促，胸悶心悸，或心前區疼痛，水腫較甚，尿量進一步減少，甚則不通，牙宣，鼻衄，肌衄，嘔血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，譫語昏睡，甚則神志昏迷，舌苔厚膩或黃膩而干燥，或花剝，脈沉細、細數或結或代。

【診斷】

1．具有小便不通和嘔吐并見的臨床特征。

2．有水腫、淋證、癃閉等腎病病史。

3．結合腎功能、B超、Cr等檢查，有助于明確診斷。

【鑒別診斷】

1．走哺走哺主要指嘔吐伴有大小便不通利為主癥的一類疾病。往往先有大便不通，而后出現嘔吐，嘔吐物可以是胃內的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后出現小便不通，類似于關格。但走哺屬實熱證，其病位在腸。關格是先有小便不通，而后出現嘔吐，病機是脾腎陰陽衰憊為本，濕濁毒邪內蘊為標，屬本虛標實之病證，其病位主要在腎。故與關格有本質的區別�！夺t階辨證·關格》說：“走哺，由于大便不通，濁氣上沖，而飲食不得人；關格，由于陰陽之氣倒置，上不得人，下不得出�！�

2．癃閉癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通，點滴全無為主癥的一類病證。關格是小便不通和嘔吐并見的一種病證。二者皆有小便不通，故需鑒別。癃閉一般無嘔吐癥狀，而關格必有嘔吐。不過癃閉可發展為關格，而關格并非都由癃閉發展而來，亦可由水腫、淋證發展而成。

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