第四節 消渴

消渴病是由于先天稟賦不足,復因情志失調、飲食不節等原因所導致的以陰虛燥熱為基本病機,以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦,或尿有甜味為典型臨床表現的一種疾病。
消渴病是一種發病率高、病程長、并發癥多,嚴重危害人類健康的病證,近年來發病率更有增高的趨勢。中醫藥在改善癥狀、防治并發癥等方面均有較好的療效。
在世界醫學史中,中醫學對本病的認識最早,且論述甚詳。消渴之名,首見于《素問,奇病論》,根據病機及癥狀的不同,《內經》還有消癉、膈消、肺消、消中等名稱的記載。
《內經》認為五臟虛弱,過食肥甘,情志失調是引起消渴的原因,而內熱是其主要病機!督饏T要略》立專篇討論,·并最早提出治療方藥!吨T病源候論·消渴候》論述其并發癥說:“其病變多發癰疽!薄锻馀_秘要,消中消暑腎消》引《古今錄驗》說:“渴而飲水多,小便數,……甜者,皆是消渴病也!庇终f:“每發即小便至甜”;“焦枯消瘦”,對消渴的臨床特點作了明確的論述。劉河間對其并發癥作了進一步論述,《宣明論方·消渴總論》說:消渴一證“可變為雀目或內障”,《儒門事親·三消論》說:“夫消渴者,多變聾盲、瘡癬、痤癘之類”,“或蒸熱虛汗,肺痿勞嗽”!蹲C治準繩·消癉》在前人論述的基礎上,對三消的臨床分類作了規范,“渴而多飲為上消(經謂膈消),消谷善饑為中消(經謂消中),渴而便數有膏為下消(經謂腎消)”。明清及其之后,對消渴的治療原則及方藥,有了更為廣泛深入的研究。
本節之消渴病與西醫學的糖尿病基本一致。西醫學的尿崩癥,因具有多尿、煩渴的臨床特點,與消渴病有某些相似之處,可參考本節辨證論治。
【病因病機】
1.稟賦不足早在春秋戰國時代,即已認識到先天稟賦不足,是引起消渴病的重要內在因素!鹅`樞·五變》說:“五臟皆柔弱者,善病消癉”,其中尤以陰虛體質最易罹患。
2.飲食失節長期過食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,損傷脾胃,致脾胃運化失職,積熱內蘊,化燥傷津,消谷耗液,發為消渴!端貑枴て娌≌摗氛f:“此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴!
3.情志失調長期過度的精神刺激,如郁怒傷肝,肝氣郁結,或勞心竭慮,營謀強思等,以致郁久化火,火熱內燔,消灼肺胃陰津而發為消渴。正如《臨證指南醫案·三消》說:“心境愁郁,內火自燃,乃消癥大病!
4.勞欲過度房室不節,勞欲過度,腎精虧損,虛火內生,則火因水竭益烈,水因火烈而益干,終致腎虛肺燥胃熱俱現,發為消渴。如《外臺秘要·消渴消中》說:“房勞過度,致令腎氣虛耗,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴!
消渴病的病機主要在于陰津虧損,燥熱偏盛,而以陰虛為本,燥熱為標,兩者互為因果,陰愈虛則燥熱愈盛,燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關鍵。三臟之中,雖可有所偏重,但往往又互相影響。
肺主氣為水之上源,敷布津液。肺受燥熱所傷,則津液不能敷布而直趨下行。隨小便排出體外,故小便頻數量多;肺不布津則口渴多飲。正如《醫學綱目·消癉門》說:“蓋肺藏氣,肺無病則氣能管攝津液之精微,而津液之精微者收養筋骨血脈,余者為溲。肺病則津液無氣管攝,而精微者亦隨溲下!
胃為水谷之海,主腐熟水谷,脾為后天之本,主運化,為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷,胃火熾盛,脾陰不足,則口渴多飲,多食善饑;脾氣虛不能轉輸水谷精微,則水谷精微下流注入小便,故小便味甘;水谷精微不能濡養肌肉,故形體日漸消瘦。
腎為先天之本,主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內生,上燔心肺則煩渴多飲,中灼脾胃則胃熱消谷,腎失濡養,開闔固攝失權,則水谷精微直趨下泄,隨小便而排出體外,故尿多味甜。
消渴病雖有在肺、胃、腎的不同,但常;ハ嘤绊,如肺燥津傷,津液失于敷布,則脾胃不得濡養,腎精不得滋助;脾胃燥熱偏盛,上可灼傷肺津,下可耗傷腎陰;腎陰不足則陰虛火旺,亦可上灼肺胃,終至肺燥胃熱腎虛,故“三多”之證?上嗷ゲ⒁。
消渴病日久,則易發生以下兩種病變:一是陰損及陽,陰陽俱虛。消渴雖以陰虛為本,燥熱為標,但由于陰陽互根,陽生陰長,若病程日久,陰損及陽,則致陰陽俱虛。其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。二是病久人絡,血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個臟腑的疾病,影響氣血的正常運行,且陰虛內熱,耗傷津液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機之一,且消渴病多種并發癥的發生也與血瘀密切有關。
【臨床表現】
消渴病起病緩慢,病程漫長。本病以多尿、多飲、多食、倦怠乏力,形體消瘦,或尿有甜味為其證候特征。但患者“三多”癥狀的顯著程度有較大的差別。消渴病的多尿,表現為排尿次數增多,尿量增加。有的患者是因夜尿增多而發現本病。與多尿同時出現的是多飲,喝水量及次數明顯增多。多食易饑,食量超出常人,但患者常感疲乏無力,日久則形體消瘦。但現代的消渴病患者,有的則在較長時間內表現為形體肥胖。
【診斷】
1.凡以口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味為臨床特征者,即可診斷為消渴病。本病多發于中年以后,以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙博之人。若有青少年期即罹患本病者,一般病情較重。
2.初起可“三多”癥狀不著,病久常并發眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰等。嚴重者可見煩渴、頭痛、嘔吐、腹痛、呼吸短促,甚或昏迷厥脫危象。由于本病的發生與稟賦不足有較為密切的關系,故消渴病的家族史可供診斷參考。
3.查空腹、餐后2小時血糖和尿糖,尿比重,葡萄糖耐量試驗等,有助于確定診斷。必要時查尿酮體,血尿素氮,肌酐,二氧化碳結合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等。
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